Arto inferiore

Lesioni al femore

Le fratture femorali sono relativamente poco comuni nello sport, ma presentano un rischio associato di morbilità e mortalità occasionale. È necessaria una forza significativa e le fratture possono verificarsi al collo del femore, alla diafisi o al femore distale. Le fratture possono essere aperte o chiuse, con un rischio di shock emorragico. L'immobilizzazione della frattura e la rianimazione adeguata sono importanti.

Lesioni alla coscia

Le contusioni alla coscia sono una lesione molto comune, specialmente negli sport di contatto e di collisione. Brooks et al (2005) hanno dimostrato un’alta incidenza di ematoma alla coscia nel rugby union durante le partite (8 lesioni/1000 ore). La lesione anteriore della coscia è la più comune e il trauma contundente al gruppo muscolare del quadricipite può provocare una contusione di gravità variabile. Mentre la maggior parte di esse guarisce spontaneamente senza complicazioni, sono stati riportati casi di sindrome compartimentale in seguito a un trauma contundente alla coscia nello sport (Colosimo & Ireland, 1992).

Lesioni al ginocchio

Lussazione al ginocchio e lesione legamentosa multipla

Le lesioni ai legamenti del ginocchio sono molto comuni nello sport, soprattutto negli sport di contatto e di collisione. Brooks et al (2005) hanno dimostrato alti tassi di incidenza di distorsioni del legamento collaterale mediale nel rugby union durante le partite (3,1 lesioni/1000 ore) e un alto tasso di gravità con lesioni del legamento crociato anteriore (258 giorni di assenza media dallo sport). Mentre le lussazioni documentate del ginocchio sono rare nello sport, le lesioni legamentose multiple non lo sono e un ginocchio lussato può aggravarsi spontaneamente al momento dell'infortunio. Le lesioni legamentose multiple devono quindi essere gestite come lussazioni fino a prova contraria. Le lesioni legamentose multiple del ginocchio sono anche comunemente associate a complicazioni neurovascolari come le lesioni dell'arteria poplitea, del nervo peroneo comune o del nervo tibiale (Johnson et al, 2008) e una buona gestione pre-ospedaliera è fondamentale.

Lesione dell'arteria poplitea

Gli studi hanno dimostrato che l'incidenza della lesione dell'arteria poplitea associata a un ginocchio lussato è del 32% (Treiman et al, 1992). L'arteria poplitea è suscettibile di lesioni, in quanto è legata prossimalmente quando emerge dallo iato adduttore e distalmente all'arco tendineo del soleo. Un meccanismo di lussazione anteriore del ginocchio di solito produce una lesione da stiramento dell'arteria con piccole lacerazioni intimali. Le lussazioni posteriori hanno maggiori probabilità di provocare la rottura completa dell'arteria. Studi su cadaveri hanno riscontrato che oltre 50º di iperestensione porta alla rottura dell'arteria poplitea (Kennedy, 1963).

Deve essere svolta una rapida anamnesi per capire il meccanismo della lesione. Il ginocchio può non avere deformità a causa della riduzione spontanea. Una valutazione dello stato neurovascolare deve essere svolta e documentata. Se c’è una deformità evidente all'articolazione del ginocchio, deve essere ridotta immediatamente con un'adeguata analgesia, tramite trazione longitudinale. La valutazione dello stato neurovascolare deve essere effettuata prima e dopo la riduzione. L'arto deve essere steccato e il giocatore deve essere preparato per il trasferimento alla sede delle cure definitive con documentazione appropriata e comunicazione con l'ospedale ricevente.

L'esame seriale deve essere eseguito almeno ogni 4-6 ore per 48 ore per rilevare le complicazioni che si sviluppano tardivamente, come la sindrome compartimentale o la trombosi dell'arteria poplitea (Wascher, 2000). Nicandri et al (2010) hanno presentato dati che indicano che un singolo esame iniziale delle pulsazioni non è adeguato a escludere una lesione vascolare chirurgicamente significativa. Hanno pubblicato un caso clinico di un giocatore che si è inizialmente presentato con un esame del polso normale, ma che in seguito ha sviluppato ischemia distale che ha portato all'amputazione dell'arto. Hanno proposto un protocollo basato sull'evidenza per ridurre l'incidenza di un ritardo nella diagnosi delle lesioni vascolari. I protocolli basati sull'evidenza includono una palpazione iniziale delle pulsazioni alle gambe, e almeno uno dei seguenti: angiografia, ultrasonografia duplex, indici brachiali della caviglia o esame fisico ripetuto e documentato dal medico per un periodo di osservazione di almeno 24 ore.

Lesione del nervo peroneo

Il peroneo comune è il nervo periferico più frequentemente lesionato con un'incidenza del 25-35% associata alla lussazione del ginocchio (Johnson et al, 2008). La lesione del nervo peroneo comune avviene solitamente quando il ginocchio è varo ed è comunemente associato a lesioni dell'angolo posterolaterale del ginocchio (LaPrade e Terry, 1997). La sua posizione superficiale disposta intorno al perone, insieme alla relativa immobilità del nervo, lo rende suscettibile di lesioni.

Una valutazione neurovascolare dell'arto deve includere le pulsazioni periferiche, il tempo di riempimento capillare e, tempo permettendo durante l'indagine secondaria, una valutazione di eventuali deficit motori o sensoriali. La funzione motoria del nervo peroneo superficiale è testata con l'estroflessione attiva del piede. La funzione motoria del nervo peroneo profondo viene testata chiedendo al giocatore di dorsiflettere il piede ed estendere le dita. Il ramo superficiale del nervo peroneo comune fornisce la sensibilità all'aspetto laterale della parte inferiore della gamba e al dorso del piede. Il ramo peroneo profondo fornisce l'innervazione sensoriale al primo spazio dorsale.

Lesione del nervo tibiale

La lesione del nervo tibiale è molto meno comune della lesione del nervo peroneo comune. Wascher et al (1997) hanno riportato 5 casi di lesione del nervo tibiale associati alla lussazione del ginocchio. L'esame della funzione motoria può mostrare piena forza nel soleo, nel gastrocnemio e nel bicipite femorale, ma può essere presente una debolezza del tibiale posteriore, del flessore digitorum longus e del flessore hallucis longus e brevis a causa della loro innervazione distale al ginocchio. Possono essere presenti alterazioni sensoriali sul dorso del piede.

Le lesioni neurovascolari sono comunemente associate alla lussazione del ginocchio e alle lesioni legamentose multiple del ginocchio. È importante che la valutazione precoce e la gestione di queste lesioni siano appropriate per ridurre eventuali conseguenze significative.