Arto inferiore
Lesioni al femore
Le fratture femorali sono relativamente poco comuni nello sport, ma presentano un rischio associato di morbilità e mortalità. È necessaria una forza significativa e le fratture possono verificarsi al collo del femore, alla diafisi o al femore distale. Le fratture possono essere aperte o chiuse, con un rischio significativo di perdita di sangue e di shock emorragico. L'immobilizzazione e la rianimazione adeguata sono quindi importanti.
Lesioni alla coscia
Le contusioni alla coscia sono una lesione molto comune nello sport, specialmente negli sport di contatto e di collisione. Brooks et al (2005) hanno dimostrato alti tassi di incidenza di ematoma alla coscia nel rugby durante le partite (8 lesioni/1000 ore). La lesione anteriore della coscia è la più comune e il trauma contundente al gruppo muscolare del quadricipite può provocare una contusione di vari gradi di gravità. Mentre la maggior parte di esse guarisce spontaneamente senza complicazioni, sono stati riportati casi di sindrome compartimentale in seguito a un trauma contundente alla coscia nello sport (Colosimo & Ireland, 1992).
Lesioni al ginocchio
Lussazione al ginocchio e lesione legamentosa multipla
Le lesioni ai legamenti del ginocchio sono molto comuni nello sport, soprattutto negli sport di contatto e di collisione. Brooks et al (2005) hanno dimostrato un alto tasso di incidenza di distorsioni del legamento collaterale mediale nel rugby durante le partite (3,1 lesioni/1000 ore) e un alto tasso di gravità con lesioni del legamento crociato anteriore (258 giorni di assenza media). Mentre le lussazioni documentate del ginocchio sono rare nello sport, le lesioni legamentose multiple non lo sono e un ginocchio lussato può aggravarsi spontaneamente al momento dell'infortunio. Le lesioni legamentose multiple devono quindi essere gestite come lussazioni fino a prova contraria. Le lesioni legamentose multiple del ginocchio sono comunemente associate a complicazioni neurovascolari come l'arteria poplitea, il nervo peroneo comune e il nervo tibiale (Johnson et al, 2008) e una buona gestione pre-ospedaliera è fondamentale.
Lesione dell'arteria poplitea
Gli studi hanno dimostrato che l'incidenza della lesione dell'arteria poplitea associata a un ginocchio lussato è del 32% (Treiman et al, 1992). L'arteria poplitea è suscettibile di lesioni, in quanto è legata prossimalmente quando emerge dallo iato adduttore e distalmente all'arco tendineo del soleo. Un meccanismo di lussazione anteriore del ginocchio di solito produce una lesione da stiramento dell'arteria con piccole lacerazioni intimali. Le lussazioni posteriori hanno maggiori probabilità di provocare la rottura completa dell'arteria. Studi su cadaveri hanno riscontrato che il 50º di iperestensione porta alla rottura dell'arteria poplitea (Kennedy, 1963).
Le conseguenze del riconoscimento tardivo della compromissione dell'arteria poplitea sono significative. Nel 1977, Green e Allen hanno riportato un tasso di amputazione dell'86% quando la circolazione dell'arteria poplitea non veniva ripristinata entro 8 ore, con un tasso di salvataggio dell'89% quando veniva ripristinata entro 8 ore.
Deve essere svolta una rapida anamnesi per capire il meccanismo della lesione. Il ginocchio può non avere deformità a causa della riduzione spontanea. Una valutazione dello stato neurovascolare deve essere svolta e documentata. Se c’è una deformità evidente all'articolazione del ginocchio, deve essere ridotta immediatamente con un'adeguata analgesia, tramite trazione longitudinale. La valutazione dello stato neurovascolare deve essere effettuata prima e dopo la riduzione. L'arto deve essere steccato e deve essere effettuata una corretta preparazione del giocatore per il trasferimento alla sede delle cure definitive con documentazione appropriata e comunicazione con l'ospedale ricevente.
L'esame seriale deve essere eseguito almeno ogni 4-6 ore per 48 ore per monitorare le complicazioni che si sviluppano tardivamente, come la sindrome compartimentale e la trombosi dell'arteria poplitea (Wascher, 2000). Nicandri et al (2010) hanno presentato dati che indicano che un singolo esame iniziale delle pulsazioni non è adeguato per escludere una lesione vascolare chirurgicamente significativa. Il loro è un caso clinico di un giocatore che si è inizialmente presentato con un esame del polso normale, ma che in seguito ha sviluppato ischemia distale che ha portato all'amputazione dell'arto. Propongono un protocollo basato sull'evidenza per ridurre l'incidenza di un ritardo nella diagnosi. I protocolli basati sull'evidenza includono una palpazione iniziale delle pulsazioni alle gambe, e almeno uno dei seguenti: angiografia, ultrasonografia duplex, indici brachiali della caviglia o esame fisico ripetuto e documentato dal medico per un periodo di osservazione di almeno 24 ore.
Lesione del nervo peroneo
Il peroneo comune è il nervo periferico più frequentemente lesionato con un'incidenza dal 25% al 35% associata alla lussazione del ginocchio (Johnson et al, 2008). Il meccanismo di lesione del peroneo comune è legato al varismo ed è comunemente associato a lesioni dell'angolo posterolaterale del ginocchio (LaPrade e Terry, 1997). La posizione superficiale del perone, insieme alla relativa immobilità del nervo, lo rende suscettibile di lesioni.
Una valutazione neurovascolare dell'arto deve includere le pulsazioni periferiche, il tempo di riempimento capillare e, tempo permettendo durante l'indagine secondaria, una valutazione di eventuali deficit motori e sensoriali. La funzione motoria del nervo peroneo superficiale è testata con l'estroflessione attiva del piede. Il nervo motore peroneo profondo viene testato chiedendo al giocatore di dorsiflettere il piede ed estendere le dita. Il ramo superficiale del nervo peroneo comune fornisce la sensibilità all'aspetto laterale della parte inferiore della gamba e al dorso del piede. Il ramo peroneo profondo fornisce l'innervazione sensoriale al primo spazio dorsale.
Lesione del nervo tibiale
La lesione del nervo tibiale è molto meno comune della lesione del nervo peroneo comune. Wascher et al (1997) hanno riportato 5 casi di lesione del nervo tibiale associati alla lussazione del ginocchio. L'esame della funzione motoria può mostrare piena forza nel soleo, nel gastrocnemio e nel bicipite femorale, ma può essere presente una debolezza del tibiale posteriore, del flessore digitorum longus e del flessore hallucis longus e brevis a causa della loro innervazione distale al ginocchio. Possono essere presenti alterazioni delle sensazioni sul dorso del piede.
Le lesioni neurovascolari sono comunemente associate alla lussazione del ginocchio e alle lesioni legamentose multiple del ginocchio. È fondamentale che la valutazione precoce e la gestione di queste lesioni siano appropriate per ridurre eventuali conseguenze significative.