Dolní končetiny

Úrazy femuru

Zlomeniny femuru při sportu nejsou příliš časté, ale jsou spojené s vysokým rizikem zdravotních obtíží i úmrtí. Pro vznik fraktury je potřeba značná síla a kost se může zlomit v krčku, v diafýze nebo v distální části femuru. Zlomenina může být otevřená nebo zavřená a je spojená s rizikem krevní ztráty a možného hemoragického šoku. Proto je důležité znehybnění segmentu a ochrana životních funkcí.

Pohmoždění stehna

Pohmoždění v oblasti stehna je ve sportu velice časté, zejména pak při sportech kontaktních. Incidence hematomu ve stehně je při utkáních rugby union vysoká (8 případů / 1000 hodin) (Brooks et al. 2005). Nejčastější je poraněná přední části stehna. Tupé poranění kvadricepsu může způsobit různě závažné pohmoždění. Většina případů se vyhojí spontánně a bez komplikací, ale byly hlášeny i případy, kdy následkem tupého poranění stehna při sportu vznikl kompartment syndrom (Colosimo a Ireland, 1992).

Úrazy kolene

Luxace kolene a multiligamentózní poranění

Poranění vazů v koleni je ve sportu velice časté, zejména pak při sportech kontaktních. Při utkáních rugby union byla prokázána vysoká incidence natažení vnitřního postranního vazu (3,1 případu / 1000 hodin) a vysoká závažnost poranění předního zkříženého vazu (průměrní délka léčby 258 dní) (Brooks et al. 2005). Ačkoli nebylo zaznamenáno mnoho případů luxace kolene vzniklých při sportu, multiligamentózní poranění jsou častá a obvykle existuje možnost, že k dislokaci došlo, ale koleno se ihned spontánně vrátilo do anatomické pozice. Dokud to tedy nebude vyvráceno, k multiligamentózním poraněním bychom měli přistupovat, jako by šlo o dislokaci. Multiligamentózní poranění kolene bývají často spojena s neurovaskulárními komplikacemi na a. poplitea, n. fibularis communis nebo n. tibialis (Johnson et al., 2008), a proto je nezbytná kvalitní přednemocniční péče.

Poranění a. poplitea

Podle studií se poranění a. poplitea vyskytuje ve 32 % případů luxací kolene (Treiman et al. 1992). A. poplitea je náchylná k poranění, jelikož je proximálně uchycena v místě výstupu z hiatus adductorius a distálně při arcus tendineus m. solei. Přední luxací kolene obvykle dochází k natažení arterie s malými trhlinami v intimě. Kompletní přerušení tepny je pravděpodobnější při zadní luxaci. Ze studií na kadaverech vyplývá, že k ruptuře a. poplitea dochází při 50° hyperextenzi kolene (Kennedy 1963)

Následky pozdní diagnostiky poškození a. poplitea jsou závažné. Green a Allan roku 1997 zjistili, že pokud není cirkulace v a. poplitea obnovena do 8 hodin, v 86 % je vyžadována amputace, zatímco v opačném případě je v 89 % končetina zachována.

Je třeba ve stručnosti zjistit mechanismus úrazu. Díky spontánní repozici nemusí být na koleni viditelná deformita. Vyšetříme stav neurovaskulárního zásobení a výsledky zaznamenáme. Pokud na koleni je viditelná deformita, pod dostatečnou analgezií provedeme repozici pomocí longitudinální trakce. Vyšetření neurovaskulárního stavu provádíme jak před repozicí, tak po ní. Končetinu zpevníme dlahou a pacienta připravíme na převoz do nemocnice, zajistíme mu potřebnou dokumentaci a kontaktujeme přijímající nemocnici.

Během následujících 48 hodin by měla aspoň jednou za 4 až 6 hodin proběhnout kontrola stavu, abychom odhalili případné pozdní komplikace jako compartment syndrom nebo trombózu a. poplitea (Wascher 2000). Nicardi et al. (2010) uvádí, že jednorázová počáteční kontrola pulzu není k vyloučení chirurgicky závažného poranění cév dostatečná. Toto tvrzení podporuje kazuistika hráče, který měl zpočátku normální pulz, ale později se rozvinula distální ischemie a končetina musela být amputována. Navrhují proto používat klinicky ověřený protokol, díky němuž se počet opožděně diagnostikovaných případů sníží. Klinicky ověřený protokol zahrnuje počáteční nahmatání pulzu na a. dorsalis pedis a nejméně jeden z následujících úkonů: angiografie, duplexní sonografie, stanovení indexu kotníkových tlaků nebo sledování lékařem po dobu 24 hodin s opakovaným fyzikálním vyšetřením a jeho dokumentací.

Poranění n. fibularis

N. fibularis communis je nejčastěji poraněným periferním nervem a 25 až 35 % případů je spojeno s luxací kolene (Johnson et al. 2008). Mechanismem úrazu je obvykle varózní zátěž na koleno, a je proto často spojen s poraněním posterolaterálního komplexu kolene (LaPrade a Terry 1997). Nerv je náchylný k poranění kvůli svému povrchovému uložení okolo fibuly a relativní nepohyblivosti.

Neurovaskulární vyšetření se skládá z kontroly pulzu na periferii, testu kapilárního návratu, a pokud je na to během sekundárního vyšetření čas, také z kontroly motoriky a čití. Motorická funkce n. fibularis superficialis se testuje aktivní everzí nohy. Motorická funkce n. fibularis profundus se testuje aktivní dorzální flexí nohy s extenzí prstů. Povrchová větev n. fibularis communis senzitivně zásobuje laterální plochu bérce a nárt. Hluboká větev n. fibularis senzitivně zásobuje 1. meziprstní řasu.

Poranění n. tibialis

Poranění n. tibialis je mnohem vzácnější než poranění n. fibularis communis. Wascher et al. (1997) uvádí jen pět případů poranění n. tibialis spojeného s luxací kolene. Při vyšetření motorických funkcí mohou být m. soleus, m. gastrocnemius a m. biceps femoris neoslabené, ale síla m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus et brevis bude nejspíše snížená, jelikož jsou inervovány distálně od kolene. Může být přítomna také změna čití na nártu.

Luxace a multiligamentózní poranění kolene bývají často spojeny s neurovaskulárním poškozením. Abychom předešli závažným následkům, je třeba tato poranění včas vyšetřit a léčit.