Imobilizace páteře

Cílem přednemocniční imobilizace páteře je stabilizovat páteř omezením jejího pohybu, aby nedošlo k dalšímu poškození.

Kritéria pro imobilizaci páteře

Imobilizaci páteře zvážíme u všech hráčů, jejichž mechanismus úrazu nebo příznaky ukazují na poškození míchy. Schéma postupu při rozhodování o imobilizaci páteře podle doporučení JRCALC (Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee, 2006) je znázorněno níže.

Vyloučení poranění páteře

Pokud zdravotník podle výše uvedeného postupu usoudí, že imobilizace není potřeba, může buď přímo na hřišti, nebo na ošetřovně pokračovat vyloučením poranění páteře. Postup doporučený v rámci vzdělávání ICIS se řídí pravidly CCR (Canadian C-Spine Rule) (Stiell et al. 2001), kritérii NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) a doporučením NICE (National Institute for Health and Care Excellence).

Jednotlivé body pro vyloučení poranění krční páteře podle uvedených pravidel:

• mechanismus úrazu nevyvolává podezření na úraz páteře
• úroveň vědomí není snížena (GCS 15)
• pacient nemá neurologické příznaky
• není přítomen žádný úraz odvádějící pozornost
• pacient necítí bolest ve střední čáře krční páteře
• nedošlo k intoxikaci alkoholem nebo drogami
• pacient je schopen aktivní rotace krku > 45° vpravo i vlevo
• pacient je schopen flexe i extenze

Doporučený postup pro vyloučení poranění krční páteře v rámci ICIS:

1. Udržujte manuální stabilizaci hlavy v ose páteře a palpačně zjišťujte bolest ve střední čáře krční a horní hrudní páteře. (Pokud existuje podezření na poranění hrudní nebo bederní páteře, pacienta přetočíme pomocí log roll manévru a palpujeme celou páteř.)
2. Pokud bolestivá místa nenahmatáte, požádejte pacienta, aby pomalu otáčel hlavu vlevo a vpravo, předklonil ji a zaklonil, ale aby pohyb zastavil v případě:
   1. bolesti ve střední čáře
   2. odporu proti pohybu
   3. vzniku neurologických příznaků
3. Pokud nastane kterýkoli z těchto problémů, hráč by měl hlavu vrátit do neutrální polohy, znovu provedeme manuální stabilizaci hlavy v ose páteře, páteř plně imobilizujeme a zajistíme přepravu do nemocnice.
4. Je-li hráč těchto pohybů schopen bez problémů, pomůžeme mu se vzpřímeně posadit a požádáme ho, aby pohyby zopakoval.
5. Pokud hráč pocítí jakékoli příznaky popsané v bodě 2, musíme mu plně imobilizovat páteř.
6. Je-li hráč schopen pohyby provést, požádáme ho, aby pomalu aktivně hýbal krkem v celém rozsahu pohybu. Kompletní vyšetření krku dokončíme ověřením pasivního rozsahu pohybu a odporovými zkouškami.

Krční límec

Z výzkumů vyplývá, že krční límec sice omezuje pohyb ve všech směrech, ale sám o sobě neposkytuje dostatečnou imobilizaci. Proto ho vždy musíme použít společně s manuální stabilizací hlavy v ose páteře nebo blokovým fixátorem hlavy. Krční límce jsou dostupné v různých velikostech. Abychom s sebou však nemuseli nosit větší množství límců, je praktické používat nastavitelné límce. Ty mohou být nastaveny tak, aby seděly většině dospělých pacientů. Pokud má zdravotník na starost děti, bude potřebovat také pediatrický límec. Použití nastavitelného krčního límce je podrobně popsáno v příloze 1.

Aby krční límec fungovat, musí být v kontaktu s kůží na hrudi, zadní straně hrudníku, klíčních kostech a trapézových svalech.

Log roll manévr

Cílem log roll manévru je udržet během manipulace s pacientem správné anatomické nastavení páteře a tím snížit riziko dalšího poškození páteře a míchy.

Log roll manévr může být potřeba v následujících situacích:

• chceme-li pacienta přesunout z pozice na břiše nebo na boku do polohy na zádech
• chceme-li pacienta přesunout na páteřní desku
• chceme-li pacienta přetočit na bok, když začal zvracet

Postup při log roll manévru je podrobně popsaný v příloze 2.

Imobilizační pomůcky a techniky

Tradiční metodou, jak hráče odnést z hřiště, je pomocí páteřní desky. V takovém případě musíme hráče přetočit o 90°, vložit pod něj desku a hráče na ni překulit. Poté je potřeba hráče na desce srovnat tak, aby byl v jejím středu. Toho dosáhneme buď posunutím hráče po desce dolů a zpět nahoru pod mírným úhlem, nebo lépe zvednutím desky na jedné straně a posunutím jediným pohybem. Jakmile je hráč uprostřed, přes tělo upevníme popruhy a teprve poté připevníme fixátor hlavy.

V poslední době jsou oblíbené skladatelné páteřní desky z termoplastů jako polypropylen. Jejich výhodou je, že omezíme zbytečný pohyb. Při použití klasické dlouhé desky je zapotřebí alespoň 180° otáčení pacientem během nakládání na desku a stejný pohyb při vykládání na pohotovosti. Použití skladatelné desky vyžaduje pouze 15° naklopení. Pacienta je poté sice na pohotovosti stejně potřeba přetočit kvůli vyšetření páteře, ale aspoň k této manipulaci dochází v kontrolovanějších podmínkách. Kromě toho způsobí scoop nosítka nežádoucí otlaky a ischemii měkkých tkání po delší době než dlouhé páteřní desky. Nové termoplastické polypropylenové dělené páteřní desky tak nahrazují klasický hliníkový scoop rám a mají několik výhod:

• vhodné i pro těžší hráče – nosnost až 159 kg
• použitelné při RTG
• menší pohyb pacienta (v porovnání s dlouhými deskami)
• k ischemii dochází až po jedné hodině

Použití dělených desek má však i svá negativa. Individuální tělesné rozměry některých hráčů (např. ragbistů) mohou použití této pomůcky značně znesnadňovat. Deska je obvykle úzká (~47 cm), zatímco prvořadníci mohou mít na šířku až 70 cm. Dalším problémem jsou zapuštěná madla, kvůli nimž může být nesení náročnější. Vyřešit ho můžeme např. použitím popruhů. Váha vyšších hráčů (např. druhořadníků) může být na desce rozložena nevhodně, s těžištěm na hliníkové prodloužené části. To můžeme vyřešit použitím podpůrné objímky nebo vakuové matrace.

(viz příloha 4)

Pokud u pacienta s podezřením na poranění páteře předpokládáme delší transportní čas (> 45 minut), zvážíme použití vakuové matrace. (viz příloha 5)

Přesun zraněného hráče z hřiště by měl zajistit zkušený a dobře vyškolený tým. Před každým utkáním by měl proběhnout nácvik. Všichni členové tohoto týmu jsou při přesunu hráče otočení ve směru, kterým se pohybují, aby měla osoba u hlavy dostatečnou kontrolu, kam jde. (viz příloha 3)

Jelikož nosiči mohou uklouznout nebo upustit hráče, je možné místo nich použít speciální vozítko. Použitím vozítka vyloučíme rizika vyplývající z přesunu těžkých hráčů na kluzkých površích. Je však nezbytné před utkáním vozítko vyzkoušet s ohledem na volbu trasy pro přesun na ošetřovnu nebo do sanitky.